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Profa. Lessandra Michelin

Médica | Especialização em Infectologia 
CRM-23494

Acad. Jessica Schiavenin

Acadêmico de Medicina - UCS (Caxias do Sul-RS)
1952 visualizações - 06/05/2020
9 minutos de Leitura

COVID-19: Critérios Diagnósticos

Posição da Imagem:

Por ser tratar de uma doença nova, a COVID-19 tem desafiado profissionais da saúde do mundo todo. Aspectos importantes do funcionamento da doença ainda não estão claros e sua semelhança com outras doenças virais podem causar confusão na hora de avaliar um paciente doente. Pensando nisso, o Grupo Força Tarefa Colaborativa COID-19 Brasil foi criado e envolve diversas instituições do país como a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecções e Epidemiologia Hospitalar (ABIH), entre outras. O objetivo foi desenvolver um compilado de conhecimentos adquiridos até o momento para a orientação de uma abordagem ampla sobre a doença em questão. No dia 13/04/2020 a primeira versão do documento “Orientações sobre diagnóstico, Tratamento e Isolamento de Pacientes com COVID-19” foi publicado. Vamos revisar os principais pontos deste artigo neste texto. O alvo do texto são os profissionais e acadêmicos da área da saúde mas buscamos manter uma linguagem simples para auxiliar quem esteja interessado em conhecer mais sobre a doença.

 

A falta de teste rápido para a detecção do SARS-CoV-2 (nome dado ao novo Coronavirus causador da COVID-19) é um fator que impede que saibamos o número exato de contaminados. Nesse contexto, o correto diagnóstico das pessoas com COVID-19 é um forte aliado para traçar estratégias de isolamento social e combate ao vírus.

 

O período de incubação do SARS-CoV-2, que é o tempo entre a inalação do vírus e o aparecimento dos primeiros sintomas, é em média 5,2 dias e pode chegar até 14 dias. Durante esse período, o indivíduo contaminado é capaz de contaminar outras pessoas e é dessa forma que 30 a 50% das transmissões do vírus ocorre. Pensando nisso, entendemos como é difícil ter um controle sobre a transmissão da doença, bem como estimar o número exato de pessoas contaminadas.

 

 

Aspectos Gerais – COVID 19:

Características Clínicas:

Os quadros clínicos podem variar desde os mais leves, sem muitos sintomas significativos, até quadros graves que tenham a necessidade de serem tratados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Os sintomas mais comuns incluem febre e tosse. Outros sintomas como náusea, vômito e diarreia também podem estar presentes embora sejam menos comuns. A manifestação clínica mais grave da doença é a pneumonia e seu quadro clinico inclui febre e tosse, acompanhados de dispneia (falta de ar) que inicia em torno do 5° dia do início dos sintomas. No exame de imagem (Tomografia Computadorizada) o paciente em geral apresentará infiltrados pulmonares presentes bilateralmente. 

 

Exame físico:

O exame físico pode não apresentar alterações. Quando alterado, o exame pode mostar as seguintes alterações:

- Taquipnéia ou respiração rápida (FR > 20 irpm);

- Ausculta pulmonar com crepitações;

- Taquicardia ou aumento da frequência cardíaca;

- Cianose ou coloração azul das extremidades e lábios.

 

Essas características devem chamar a atenção dos profissionais da saúde, pois possivelmente trata-se de um quadro clinico mais grave como Pneumonia ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS). Outros sinais de gravidade incluem hipotensão arterial (queda da pressão) e saturação de oxigênio < 95%.

Importante: a oximetria deve ser uma medida objetiva de acompanhamento dos pacientes mais graves, pois na maioria das vezes a hipóxia é maior do que a percebida pelo paciente, o que pode levar o médico a subestimar as condições pulmonares do paciente.

 

Crianças:

Geralmente as crianças cursam com quadros clínicos leves caracterizados por febre, tosse e dor de garganta. Ocasionalmente, o quadro clínico das crianças pode cursar com pneumonia viral leve.

 

Quando suspeitar de um quadro de COVOD-19?

Pacientes com febre e/ou sintomas do trato respiratório superior que residam ou sejam procedentes de áreas com transmissão comunitária ou que tiveram contato íntimo com caso suspeito ou confirmado de COVID-19. Também deve-se suspeitar em pacientes que tenham doença respiratória grave em que nenhum outro agente etiológico tenha sido identificado.

 

Fatores de Risco para a forma grave da doença:

- Idosos;

- Doença cardiovascular;

- Diabetes Mellitus;

- HAS;

- Doença pulmonar crônica;

- Doença renal crônica;

- Neoplasias;

 

Classificação Clínica da COVID-19:

1. Assintomáticos: paciente que não apresenta sintomas, mas que apresenta teste sorológico positivo (principalmente IgG);

 

2. Doença leve a moderada: quadro clínico de resfriado, síndrome gripal ou pneumonia leve que não necessitam de oxigenioterapia ou internação hospitalar.

 

3. Doença grave:

a) Adultos: febre e/ou infecção respiratória + FR > 24 irpm, dispnéia e/ou SatO2 ≤ 93% em ar ambiente.

b) Crianças: tosse ou dificuldade na respiração + cianose central ou SatO2 < 90% ou dispneia grave (gemência e/ou tiragem intercostal). Nesses casos, é necessário oxigenioterapia hospitalar.

c) Sinais de alerta para lactantes e crianças: 

- Dificuldade na amamentação ou ao beber líquidos;

- Letargia (sonolência) ou redução no nível de consciência ou convulsões;

Taquipneia: < 2 meses: ≥ 60 irpm; 2-11 meses: ≥ 50 irpm; 1-5 anos ≥ 40 irpm.

 

4. Doença crítica: pacientes com insuficiência respiratória grave por hipoxemia e que necessitam de ventilação mecânica (SRAG, síndrome respiratória aguda grave) e/ou pacientes em choque séptico.

a) Adultos:

- SARA leve: 200mmHg < PaO2/FiO2 ≤300mmHg;

- SARA moderada: 100mmHg <PaO2/FiO2 ≤200mmHg;

- SARA grave: PaO2/FiO2 ≤ 100mmHg;

Quando PaO2 não estiver disponível, SpO2/FiO2 ≤ 315 sugere SARA.

 

b) Crianças:

VNI ou CPAP: PaO2/FiO2 ≤300mmHg ou SpO2/FiO2≤264;

- SARA leve: OI*≥4 e <7,5;

- SARA moderada: OI≥8 e <12,3;

- SARA grave: OI≥16 ou OSI≥12,3.

 

*OI: Índice de Oxigenação e OSI: Índice de Oxigenação utilizando SpO2. Usar OI sempre que PaO2 estiver disponível. Se utilizar OSI, ajustar FiO2 para SpO2≤97% para calcular SpO2/FiO2.

 

Complicações dos quadros graves de COVID-19 incluem:

- Sepse: sinais de disfunção orgânica como alteração do estado mental, insuficiência respiratória e hipóxia, insuficiência renal, hipotensão arterial, evidência laboratorial de coagulopatia, trombocitopenia, acidose, hiperlactatemia, hiperbilirrubinemia.

- Choque Séptico: hipotensão persistente independente da ressuscitação volêmica, necessitando de vasopressores para manutenção da pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e lactato sérico >2 mmol/L.

 

Alterações laboratoriais:

- Linfocitopenia, trombocitopenia e leucopenia na admissão hospitalar;

- Níveis elevados de proteína C reativa (elevação de transaminases, CPK e D-dímero menos frequentes);

 

Pior evolução clínica cursa com:

- Linfopenia

- Elevação de transaminases, proteína C-reativa, ferritina

- D-dímeros > 1mcg/mL,

- Elevação de troponina, CPK,

- Alteração função renal, principalmente se redução progressiva de linfócitos e elevação progressiva de D-dímeros.

 

Evolução clínica:

Pacientes graves precisam de ventilação mecânica e cuidados hospitalares. A hospitalização dura em média 12 dias e aproximadamente 49% dos doentes críticos evoluem a óbito.

 

Evolução da Infecção:

Não se sabe ao certo o tempo em que o paciente com COVID-19 permanece infectado, porém sabe-se que existem 3 tipos diferentes de evolução clínica:

a) Quadro clínico leve: tem diagnostico de ata carga viral em amostras do trato respiratório superior. Esses pacientes tem alto risco de transmitir da doença.

b) Forma grave: quadro clínico leve no início, seguido por piora do quadro respiratório em torno do 10º dia de início dos sintomas. Esses pacientes tem danos pulmonares associados com lesões imunopatológicas, visto que a carga viral nessa fase da doença é baixa ou ausente.

c) Quadro clínico crítico: evoluem rapidamente para falência múltipla de órgãos, apresentam elevada e persistente eliminação viral em amostras dos tratos respiratórios superior e inferior, além de disseminação sistêmica do vírus e detecção de viremia, o que mostra que o vírus tem capacidade de desviar da resposta imune do doente.

 

A carga viral torna-se negativa em torno do 9° e 14° dia de doença em pacientes não críticos. Após a completa resolução dos sintomas, ainda são detectados vírus no trato respiratório superior por 30 dias, mas não se sabe se nessa fase os pacientes podem infectar outras pessoas.

 

Exames de imagem na COVID-19:

Tomografia Computadorizada (TC):

A Tomografia Computadorizada de Tórax deve ser usada para complementar o diagnóstico e não deve ser utilizada isoladamente para fazer o diagnóstico da doença. O indicado é que a TC seja realizada sem o uso de contraste endovenoso.

 

Indicações:

- Pacientes sintomáticos e hospitalizados;

- Quadros de doença moderada a grave;

 

Busca-se avaliar suspeitas de complicações como:

- Tromboembolia pulmonar;

- Sobreposição de infecção bacteriana, entre outras;

- Descartar diagnósticos diferenciais.

 

É importante ressaltar que, até o momento, não há achados tomográficos que sejam preditores da evolução clínica. Além disso, a TC não deve ser usada como controle do tratamento, exceto em casos suspeitos de complicações.

 

O relatório do exame deve esclarecer os seguintes aspectos:

- Achados sugestivos de processo infeccioso de etiologia viral;

- Achados indeterminados para processo infeccioso de etiologia viral;

- Achados não habituais em processo infeccioso de etiologia viral.

 

Exames de RT-PCR e sorologia:

O exame de RT-PCR, que identifica a carga viral, é o padrão-ouro para o diagnóstico do SARS-CoV-2; tem especificidade de 100% e sensibilidade entre 63 e 93%. Aparentemente, pacientes com COVID-19 têm excreção viral diminuída nos três primeiros dias de sintomas, com aumento na positividade da RTPCR do 4-6º do início dos sintomas.

Detecção de anticorpos das classes IgA, IgM e IgG pode ser feita por meio da técnica ELISA e métodos imunocromatográficos. IgA e IgM podem começar a ser detectados a partir do 5° dia de sintomas e podem ter positividade cruzada pela infecção por outros vírus. A presença de IgG se dá entre 10-18 dias do início dos sintomas e tem positividade de até 78%.

Os testes são realizados por meio de amostras coletadas com Swab na nasofaringe ou por amostras de escarro e lavado bronco-alveolar, esses últimos têm sensibilidade maior.

 

A infecção por SARS-CoV-2 pode ser dividida em três estágios:

1. Período de incubação assintomática com ou sem vírus detectável;

2. Período sintomático não grave com presença de vírus;

3. Estágio sintomático respiratório grave com alta carga viral.

 

A recuperação dos pacientes pode variar de duas semanas, para os casos leves, até três a seis semanas para os quadros graves da doença.

 

Conclusão:

O diagnóstico da COVID-19 inclui aspectos como quadro clínico e dados epidemiológicos que devem estar associados aos exames de RT-PCR e/ou sorologia quando estiverem disponíveis e validados. Um correto diagnóstico do paciente com COVID-19 permite que sejam traçados planos de terapêutica e isolamento adequados, buscando como resultado um correto manejo e controle da doença no país.

 

 

Referência: 

1. Dias, Viviane Maria de Carvalho Hessel et al. Orientações sobre Diagnóstico, Tratamento e Isolamento de Pacientes com COVID-19. Journal Of Infection Control, São Paulo, v. 9, n. 2, p. 1-76, 13 abr. 2020. Disponível em: http://jic-abih.com.br/index.php/jic/article/view/295. Acesso em: 17 abr. 2020. 

 

Palavras-chave:

  • COVID-19
  • DIAGNÓSTICO
  • SARS-CoV-2
  • CORONAVÍRUS

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